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济南远大戒毒后康复的怎么样,抗精神病药治疗强迫症

来源:济宁强制戒毒所 发布:2018-02-07 16:05 | 编辑: 健康观察

  抗精神病药治疗强迫症,若强迫症患者对SSRIs和/或CBT完全无应答,则可能需要更换治疗手段;若产生部分应答但不完全,相比于更换治疗手段,美国精神医学学会(APA)指南更推荐增效治疗。

  基于现有证据,非典型抗精神病药中,阿立哌唑与利培酮增效抗强迫的疗效获益最显著,喹硫平获益有限,奥氮平可能无获益。

  用于增效抗强迫时,抗精神病药应使用中低剂量;高剂量增效治疗下的疗效不一定更优,而不良反应风险更高。

  在联用抗精神病药治疗强迫前,应保证抗抑郁药(如SSRIs)治疗已达足疗程(如8周),过早联用抗精神病药或许不能带来获益。

  氯氮平诱发及恶化强迫症状的风险最高,其次为奥氮平,可能与此类药物的5-HT2受体作用有关。

  使用抗精神病药增效治疗强迫症的潜在风险很复杂,因为很多研究并没有专门评估这一课题,其时长也不足以得出有效结论,因此务必慎重,充分权衡利弊。

  病例

  E先生,37岁,罹患强迫症(OCD)20年,共病广泛性焦虑障碍(GAD)及高血压。当前治疗方案包括赖诺普利40mg/d,用于控制血压;艾司西酞普兰40mg/d,于12周前开始使用,以对抗强迫及焦虑症状。此外,患者还完成了含暴露反应预防(ERP)的认知行为治疗(CBT)。

  尽管艾司西酞普兰及CBT在一定程度上改善了强迫症状,但患者仍存在强迫思维,如害怕污染;以及强迫行为,如反复洗手,对其社会及职业功能造成了显著影响。耶鲁-布朗强迫症状量表(Y-BOCS)总分24?;颊哐室缴?,是否有其他办法可以带来获益。随后,患者开始联用利培酮0.5mg qn。经过8周的治疗,Y-BOCS总分下降至21。

  下一步应如何治疗?

  指南建议

  强迫症的患病率为1%-2%,特征为无法控制的反复或重复出现的想法或行为。强迫症症状的严重度通常使用Y-BOCS评估,该量表得分范围为0-40,分数越高提示症状越重。强迫症的一线治疗为SSRIs及CBT。

  国际主流指南推荐联用抗精神病药增效治疗强迫。例如,2013年APA强迫症指南建议,针对SSRIs和/或CBT疗效不佳的患者,可联用抗精神病药增效。然而,在使用这一手段之前,医生须充分评估诸多疾病相关因素,包括患者的共病、家庭支持、耐受心理治疗及药物最高剂量的能力,而非作为常规操作。

  若患者仅产生部分应答,相比于更换治疗手段,APA更建议增效治疗。对于SSRIs而言,增效治疗手段包括抗精神病药、含ERP的CBT;对于CBT而言,增效治疗手段为SSRIs。联用SSRIs及CBT的好处在于,患者停药后的复发率较低。如果患者对ERP仅有部分应答,也可以根据患者个人情况给予增效治疗。若患者完全无应答,更换治疗手段可能是必需的,包括换用另一种SSRIs、另一种类的抗抑郁药、如氯米帕明或米氮平、一种抗精神病药、CBT。

  2006年NICE强迫症指南建议,若患者对治疗无应答,可采用高强度CBT、在SSRIs或氯米帕明基础上联用抗精神病药、氯米帕明联用西酞普兰等。然而,指南并未给出推荐顺序,且未推荐具体的抗精神病药,也未提及剂量及长期风险。由于年代相对久远,该指南所参考的证据也相当有限。

  以下列举2013年之后,抗精神病药增效抗强迫领域内的重要成果。

  疗效

  2013年NICE证据更新

  此次更新纳入了一项2010年的Cochrane系统回顾,共11项RCTs,时长均小于6个月。结果显示:

  ▲ 奥氮平:2项研究显示,在抗抑郁药基础上联用奥氮平未带来Y-BOCS减分的获益;两组无显著临床变化(Y-BOCS减分≤35%)的受试者比例无显著差异;奥氮平组体重增加更显著。

  ▲ 喹硫平:在改善强迫症状方面可带来轻度获益(Y-BOCS MD −2.28; 95% CI −4.05~-0.52),还可改善抑郁及焦虑症状;喹硫平组无显著临床变化(定义同上)的受试者比例显著低于安慰剂组(OR 0.27; 95% CI 0.09~0.87)。

  ▲ 利培酮:对于OCD症状改善≤25%的患者,利培酮可带来一定获益,还可改善抑郁及焦虑症状,但Y-BOCS平均减分并不显著优于安慰剂。

  总体而言,喹硫平与利培酮可能带来一定疗效获益,而奥氮平可能无获益。

  2014年Veale的meta分析

  该研究共纳入了14项随机双盲对照研究,受试者基线Y-BOCS总分≥16,既往使用SSRI和/或氯米帕明最高剂量治疗8周疗效不佳,研究中至少使用SSRI或氯米帕明治疗4周,所联用的抗精神病药包括利培酮(4项)、喹硫平(5项)、奥氮平(2项)、阿立哌唑(2项)及帕利哌酮(1项)。

  总体而言,抗精神病药与安慰剂组的Y-BOCS减分差异为2.34,效应量d=0.40,Y-BOCS减分率约为10%。利培酮(平均减分差3.89,d=0.53)及阿立哌唑(减分差6.29,d=1.11)相比于安慰剂的优势具有统计学意义。值得注意的是,一项研究所使用的利培酮剂量很低(0.5mg),但其效应量高于使用中等剂量的研究。喹硫平及奥氮平与安慰剂的差异无统计学意义?;遈-BOCS总分较高者使用利培酮及喹硫平的改善幅度更大。

  两项研究对OCD症状进行了分类,包括核对、对称/清点/计数/重复、污染/清洁、囤积等维度,但无显著发现。两项研究对共病抽动障碍的强迫症患者进行了评估,同样无阳性发现。所有研究均未排除存在囤积特征的患者,而伴有囤积特征一般被视为预后不佳的因素。

  2015年Dold的证据更新

  2015年,Dold对2013年的一项meta分析进行了更新,新纳入了2项RCTs。2013年的meta分析显示,利培酮在增效抗强迫方面的表现优于奥氮平和喹硫平,应被视为一线治疗;然而对证据进行更新后发现,阿立哌唑的效应量最高(d=−1.35),随后是氟哌啶醇(d=−0.82)、利培酮(d=−0.59)、喹硫平(d=−0.50)、奥氮平(d=−0.49)及帕利哌酮(d=−0.21)。

  这些研究中所使用的抗精神病药剂量普遍不高,且剂量与治疗应答并不相关,提示高剂量不一定更有效。作者指出,增效抗强迫时的抗精神病药剂量与治疗抑郁时相当,低于治疗精神分裂症时。

  值得注意的是,亚组分析显示,若患者既往使用SSRIs不足8周,联用抗精神病药似乎并不能带来显著获益。这一结果提示,联用抗精神病药前应充分保证SSRIs的治疗时间,不宜操之过急。

  总体而言,阿立哌唑及利培酮增效抗强迫的疗效相对明确,喹硫平收益有限,而奥氮平可能无显著收益?;褂幸幌钛芯肯允?,长期使用喹硫平时,患者的强迫症状较前加重。

  安全性

  探讨抗精神病药增效抗强迫的研究中,研究者往往更关注其疗效获益,而经常忽略潜在风险。原因可能在于,人们对于抗精神病药的长期副作用,包括过度镇静、体重增加、代谢综合征、锥体外系反应等,似乎已经比较熟悉。

  然而事实情况是,Veale所开展的meta分析中,所有抗精神病药增效抗强迫研究的时长均不超过16周。作者提醒称,尽管阿立哌唑与利培酮可带来治疗获益,但长期使用时,其潜在躯体副作用必须加以权衡。这绝不是一句空话。

  例如一项研究中,既往对SSRIs应答不佳的强迫症患者被随机分入喹硫平+CBT、奥氮平+CBT或利培酮+CBT组。随访1年后,使用抗精神病药者中有50%体重指数升高>10%;作为对照,对SSRIs产生应答(未使用抗精神病药)者的这一比例仅为15.2%。此外,使用抗精神病药者的空腹血糖也更高。

  Foa等探讨了SSRIs联合ERP或利培酮治疗强迫症的长期(如6个月)转归。40名患者被随机分入利培酮增效组,9人达到治疗应答标准;这9人中,有8人选择接受利培酮维持治疗,其中又有5人未能完成研究——2人因抑郁加重脱落,2人因不良反应脱落,1人失访。

  精神分裂症患者常共病强迫症,其强迫症终生患病率显著高于一般人群。大部分研究显示,精神分裂症共病强迫症的患者治疗依从性及预后更差。治疗此类患者的一个难点在于,一些抗精神病药可能诱发或加重强迫症状,尤其是氯氮平,考虑与其5-HT2受体效应有关,且存在量效关系。使用氯氮平的患者中,有20%-28%可新发强迫症状,10-18%面临原有强迫症状的恶化。

  相比于氯氮平,奥氮平诱发或加重强迫的风险较低,但也有数据显示,使用奥氮平的患者中,有11%-20%可新发强迫症状。其他抗精神病药的证据有限,不足以形成结论。

  Fonseka建议,若抗精神病药诱发或加重了强迫症状,可考虑换用另一种5HT-2受体结合力较低的抗精神病药,或联用一种SSRI,如氟伏沙明。

  结语

  基于现有证据,抗精神病药增效治疗OCD的获益证据有限;并且,样本类型存在差异、样本量较小、缺乏长期随访等均对证据的解读造成了限制。大部分证据支持,对于SSRIs治疗应答不理想的患者,联用ERP的优先级高于抗精神病药,但ERP自身也存在若干问题,如经济及时间成本较高、可及性有限等,均对其临床应用构成了限制。

  相比而言,联用抗精神病药仍是相对方便易行的手段。然而,即便是疗效明确的阿立哌唑及利培酮,权衡利弊也是必需的。

  病例后续

  回到文章开头的病例:鉴于E先生已高剂量(40mg/d)、足疗程(12周)使用艾司西酞普兰,且完成了含ERP的CBT,仍仅有部分应答,因此联用利培酮增效是合理的选择。治疗一段时间后,应采用合适的手段对疗效进行评估。

  经过8周的治疗,E先生Y-BOCS总分下降3分,有改善但仍不明显;此时可酌情提高剂量,但不应加至高剂量(如治疗精神分裂症时的目标剂量),因为高剂量不一定更有效。若加量后疗效仍有限,可考虑换用阿立哌唑增效。

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